Incidentes graves (Nunca Eventos) em tubos nasogástricos continuam a aumentar

https://www.england.nhs.uk/wp-content/uploads/2021/12/Provisional-publication-NE-1-April-31-October-2021.pdf

Incidentes envolvendo a utilização de uma NGT mal colocada são Never Event by NHS Improved in England [para mais informações sobre Never Events, siga este Link]. https://youtu.be/YC7heoFis1k

Em resposta, muitas pessoas propuseram que a crise aguda das ondas iniciais do Covid 19, que resultou no aumento da utilização de NGT, pode ter sido a causa deste agravamento através da realização de controlos em EPI completos.

Os números de 2020-2021 para a NGT Never Events foram os mais elevados em cinco anos; no entanto, os números de 2021-2022 mostram actualmente uma taxa de execução ainda mais elevada com base nos relatórios para Out '2021 (36 projectados vs 34 totais em 2020-2021).

A utilização de uma NGT mal colocada é o 3º Evento mais frequentemente reportado este ano após a cirurgia no local errado (110), Pós-procedimento de objecto estranho retido (59) e Implante/prótese errada (33).

Os 21 Eventos Nunca Relacionados com o NGT ocorreram em 18 diferentes NHS Trusts.

Existem múltiplas causas potenciais para o aumento da NGT Nunca Events no ano passado. Por exemplo, tem havido uma maior utilização de NGT como parte do tratamento de 19 doentes com Covid e a necessidade de administrar nutrição, hidratação e medicação a estes doentes enquanto se encontram em posição supina ou propensa.  

O recente relatório do NHS Improvement, Healthcare Services Investigation Branch (Dez 2020) identifica uma miríade de riscos associados aos actuais métodos de confirmação de colocação. Entre estes encontram-se;

"...tanto os testes de pH como a utilização de raios X são propensos a erro..."

"...utilizando tiras de teste de pH é potencialmente pouco fiável e a sua complexidade subestimada..."

"A investigação também identificou preocupações sobre a fiabilidade e a usabilidade das tiras de pH".

"O ambiente em que as tiras de teste de pH estão a ser interpretadas pode aumentar o risco de erro".

"...causas incluem a má interpretação dos testes de pH do aspirado gástrico, utilização de métodos de verificação desactualizados, utilização de métodos de verificação desactualizados..."

A(s) causa(s) subjacente(s) do aumento da NGT Nunca Acontecimentos nos últimos dois anos não é clara, e a resposta pode ser complexa. No entanto, um factor que contribui significativamente parece ser provavelmente as limitações dos métodos de confirmação da colocação da NGT actualmente muito utilizados, que se mantiveram inalterados durante muitos anos apesar das suas falhas bem reconhecidas.

Por favor contacte-nos para saber como a NGPOD elimina ou reduz os riscos associados à confirmação da colocação da NGT.

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