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Bombeiro reformado morreu após colocação incorrecta de sonda nasogástrica
Bombeiro reformado morreu após colocação incorrecta de sonda nasogástrica
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A BBC noticiou um caso trágico em que, mais uma vez, uma sonda nasogástrica mal colocada foi incorretamente identificada como estando no estômago de um doente, tendo-lhe sido administrada nutrição, o que levou à morte do doente. https://www.bbc.co.uk/news/articles/cjeengr477xo
![Terry Butler, 83 anos, de Wigan](https://cdn.prod.website-files.com/60ae09f60d1a23494f035bf9/666699095d421da15758f2bf_firefighter.jpg%20(4)%20(1).jpg)
![Terry Butler, 83 anos, de Wigan](https://cdn.prod.website-files.com/60ae09f60d1a23494f035bf9/6666ce7464715c99c890e4d2_Firefighter-Mobile.jpg.jpg)
Num caso de partir o coração, um bisavô foi internado na Royal Albert Edward Infirmary, em Wigan, com uma infeção a 27 de dezembro do ano passado. Exames cerebrais posteriores revelaram que ele tinha sofrido um pequeno derrame. O Dr. Habib Rehman, um consultor do hospital, observou que o doente tinha dificuldade em comer e beber após o internamento.
No dia 17 de janeiro, foi introduzida uma sonda nasogástrica para administrar medicamentos, alimentos e líquidos. Esta sonda, que deveria passar do nariz para o estômago, acabou infelizmente por ir parar ao pulmão esquerdo do Sr. Butler. Foi tirada uma radiografia para verificar a colocação da sonda, mas um médico júnior, sem formação neste procedimento, interpretou mal a imagem.
Durante um período de 15 minutos, 150 a 200 mililitros de líquido foram bombeados para os pulmões do doente, provocando-lhe dores no peito. O Dr. Rehman confirmou que uma colocação incorrecta deste tipo é classificada como um "never event" pelo NHS, o que significa que nunca deveria ocorrer.
O chefe de governação do hospital revelou que o médico envolvido não tinha recebido formação para confirmar a colocação da sonda nasogástrica e desconhecia a formação disponível. A investigação revelou lacunas significativas na formação e nos controlos processuais, mas a Sra. Heath não forneceu informações sobre quaisquer acções disciplinares tomadas contra o médico.
Este trágico incidente sublinha a necessidade crítica de melhorias na tecnologia utilizada para determinar a posição correcta de uma sonda nasogástrica, bem como de uma formação abrangente e de uma adesão rigorosa aos procedimentos, para evitar erros tão devastadores nos serviços de saúde.
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