Acontecimentos relacionados com a colocação incorrecta do tubo nasogástrico Nunca estão a aumentar: Por quanto, e porquê?

29 NG Tube Never Events em 24 Trusts

Faltando três meses do ano do relatório, este número já é superior a três dos quatro anos anteriores. Se a tendência continuar, resultará num total final de 37 NGT Nunca Acontecimentos em 2020-2021.

A utilização de um tubo de GN mal colocado é o terceiro acontecimento mais frequentemente reportado até agora este ano após a cirurgia no local errado (131) e o pós-procedimento Retained foreign object (70).

Os 29 relatórios de Eventos Nunca Relacionados com o NGT reportados até à data ocorreram em 24 diferentes NHS Trusts.

Pela primeira vez este ano, o NHS Improvement incluiu informação adicional sobre a causa da NGT Never Events. 2020-21 mostra que, tal como em anos anteriores, a má interpretação dos raios X é a causa mais frequente, seguida de verificações de colocação que não foram descritas ou não foram claramente descritas.

Existem múltiplas causas potenciais para o aumento do tubo de GN Nunca Aconteceu no último ano. Tem havido uma maior utilização de tubos de GN como parte do tratamento para doentes com Covid-19 e a necessidade de administrar nutrição, hidratação e medicação a estes doentes enquanto se encontram em posição supina ou propensa.  

O recente relatório do NHS Improvement, Healthcare Services Investigation Branch (Dez 2020) identifica uma miríade de riscos associados aos actuais métodos de confirmação de colocação. Entre estes encontram-se:

• "...tanto os testes de pH como a utilização de raios X são propensos a erro..."
• "...utilizando tiras de teste de pH é potencialmente pouco fiável e a sua complexidade subestimada..."
• "A investigação também identificou preocupações sobre a fiabilidade e a usabilidade das tiras de pH".
• "O ambiente em que as tiras de teste de pH estão a ser interpretadas pode aumentar o risco de erro".
• "...causas incluem a má interpretação dos testes de pH do aspirado gástrico, utilização de métodos de verificação desactualizados, utilização de métodos de verificação desactualizados..."

Muitas destas falhas podem ter sido exacerbadas pelas pressões da pandemia, nomeadamente a necessidade de obter aspirações e interpretar uma tira de pH ou um resultado de raios-x enquanto se usa EPI.

Não é claro qual é a(s) causa(s) subjacente(s) do aumento do tubo de GN Never Events este ano, e a resposta pode ser complexa.

Um factor que contribui significativamente parece ser provavelmente as limitações dos métodos de confirmação da colocação da NGT actualmente muito utilizados, que se mantiveram inalterados durante muitos anos apesar das suas falhas bem reconhecidas.