Porque é que o Tubo Nasogástrico (NG) Mal colocado Nunca Continuam a ser relatados eventos?

Nunca Categorias de Eventos

A variação nas categorias de Eventos Nunca comunicados entre Abril e Junho de 2020 em comparação com os padrões históricos pode ser reflexo das mudanças de actividade dentro do SNS, uma vez que antes da suspensão de muitos procedimentos cirúrgicos, uma proporção significativa do total de Eventos Nunca estava associada a estas actividades.

Dos 60 Nunca Acontecimentos que foram relatados até agora, sete estão associados ao GN mal colocado, ou tubos OG1 que representam 12% do total (Fig 1). Embora proporcionalmente ao número total de Never Events, este é um aumento significativo em comparação com os números históricos, uma vez que o número absoluto de Never Events relacionados com o GN continuou a sua tendência ascendente (Fig 2).

Um novo desenvolvimento para os últimos números da NHSI Never Event é que pela primeira vez incluem uma repartição da causa provável dos Eventos Never relacionados com o GN. Os motivos listados são consistentes com os descritos como causas dos Eventos Nunca relacionados com o GN no Verificação inicial da colocação dos tubos nasogástricos e orogástricos2 que foi emitido juntamente com o Alerta NHSI Nível 2 Julho 20163.

Dos 7 eventos reportados este ano até à data:

• 3 relacionados com controlos de colocação que não foram descritos
• 3 relacionados com a má interpretação dos raios X; nenhuma indicação 'quatro critérios' utilizados
• 1 relacionado com a radiografia mostrando a colocação das vias respiratórias, embora não seja claro porque é que a alimentação começou apesar disto

A NHSI Conjunto de recursos para verificações da colocação inicial de tubos nasogástricos e orogástricos2 analisou as razões para o tubo NG Never Events. A análise incluiu 95 incidentes notificados à base de dados do Sistema de Informação Executiva Estratégica (StEIS) ou ao Sistema Nacional de Informação e Aprendizagem (NRLS) que ocorreram entre Setembro de 2011 e Março de 20162.

Destes 95 incidentes, a maioria foi relativa à má interpretação dos Raios X (48%) e testes de pH (24%). Os últimos dados provisórios são congruentes com os relatórios anteriores, uma vez que mostram que três dos sete NG relacionados com Nunca Eventos se deveram a uma má interpretação dos Raios-X.

A NHSI lançou um vídeo educativo4pouco depois do Alerta NHSI Nível 2 em Julho de 2016, que reiterou que os métodos tradicionais de verificação da colocação do tubo NG, tais como a verificação apenas da colocação da ponta, não são seguros. O pessoal deve utilizar os "quatro critérios" completos para a interpretação da radiografia para confirmar que um tubo de GN foi colocado correctamente.

Apesar de seis alertas de segurança dos doentes emitidos pela NHSI (antiga NPSA) e de um esforço contínuo para a segurança dos doentes por parte dos profissionais de saúde, o número de Eventos Nunca Relacionados com o GN continua a aumentar.

A investigação mostra que para além da dificuldade em obter aspirações e interpretações dos resultados das tiras de pH, os clínicos também carecem de confiança neste método de teste de pH que conduz a Raios-X, a principal causa dos Eventos Nunca Relacionados com o GN serem utilizados mais frequentemente para determinar a colocação de tubos de GN.

NGPOD® é um novo método de teste de pH para determinar a posição correcta do tubo NG, que elimina a necessidade de obter aspiração e reduz o potencial de erro humano ao fornecer um resultado claro, positivo ou negativo que não requer interpretação por parte do operador. Para mais informações sobre NGPOD®, por favor clique neste link , contacte-nos.

*Nunca Os eventos são incidentes graves, em grande parte evitáveis, que não deveriam ocorrer se as orientações ou recomendações de segurança nacionais existentes tivessem sido implementadas pelos prestadores de cuidados de saúde

Referências

1. Publicação provisória da NHSI de Never Events reportados como ocorrendo entre 1 de Abril e 30 de Junho de 2020 https://www.england.nhs.uk/wp-content/uploads/2020/08/Provisional_publication_-_NE_1_April_-_30_June_2020.pdf
2. Conjunto de recursos NHSI para verificação da colocação inicial de tubos nasogástricos e orogástricos https://improvement.nhs.uk/resources/resource-set-initial-placement-checks-nasogastric-and-orogastric-tubes/
3. Alerta NHSI Nível 2 Julho 2016 https://improvement.nhs.uk/documents/194/Patient_Safety_Alert_Stage_2_-_NG_tube_resource_set.pdf
4. Colocação incorrecta do tubo nasogástrico: risco contínuo de morte e danos graves https://www.england.nhs.uk/2016/07/nasogastric-tube-misplacement-continuing-risk-of-death-severe-harm/