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Segurança dos Pacientes>
Primeira Linha Tubo Nasogástrico (NGT) Teste de Posição Ainda Tem Problemas de Segurança
Primeira Linha Tubo Nasogástrico (NGT) Teste de Posição Ainda Tem Problemas de Segurança
![](https://cdn.prod.website-files.com/60ae09f60d1a23494f035bf9/60b7d0ed51fb837b2f8f3545_Marcus-Ineson-2-ngpod-global-thumbnail.jpg)
Nas prestações anteriores da nossa série, olhando para NGT Never Events, analisámos a incidência de Never Events em geral e depois na última edição em NG Never Events causada por má interpretação dos Raios-X. Nesta edição, examinamos os detalhes em torno do NG Never Events atribuídos a questões relacionadas com os testes de pH.
![Imagem de um gráfico de tartes mostrando as causas dos eventos nunca relacionados com o pH](https://cdn.prod.website-files.com/60ae09f60d1a23494f035bf9/60b7418ce325c49147e73cf6_first-line-nasogastric-tube-ngt-position-test-still-has-safety-issues.png)
![Imagem de um gráfico de tartes mostrando as causas dos eventos nunca relacionados com o pH](https://cdn.prod.website-files.com/60ae09f60d1a23494f035bf9/60b7418b217615e11bdf0ab3_first-line-nasogastric-tube-ngt-position-test-still-has-safety-issues-mobile.png)
Testes de pH e Nunca Eventos
Num relatório, no ano passado (1), dos 95 NGT Nunca Eventos reportados através da base de dados do Sistema de Informação Executiva Estratégica do Reino Unido (StEIS) e do Sistema Nacional de Relatórios e Aprendizagem (NRLS) 23 Incidentes (24%) foram categorizados como relacionados com testes de pH utilizando a tecnologia e metodologia actualmente disponíveis.
Ao contrário da análise dos incidentes relacionados com os raios X, as causas subjacentes (Raiz) nem sempre foram claramente estabelecidas para os incidentes relacionados com o pH, o que talvez sugira que as complexidades na interacção entre o teste em si e os factores humanos relacionados são uma parte significativa das causas e estas são difíceis de determinar.
A tabela abaixo mostra uma interpretação das razões potenciais atribuídas, bem como dos autores do relatório, com base nos dados apresentados pelos investigadores dos incidentes. Deve notar-se que 10 incidentes não tiveram uma causa clara, mas para estes os autores do relatório observam que tal se deveu à inadequação da informação fornecida, por exemplo, se o papel de pH utilizado era apropriado para testar o aspirado gástrico ou se o pessoal tinha recebido formação baseada na competência. Em 2 dos incidentes em que não foi encontrada uma causa clara, os autores observam que pode ter havido introdução de fluido antes dos testes e em 3 outros descrevem uma lacuna entre os testes e o Tubo de GN utilizado. Nos outros 5 incidentes desta categoria, os resultados de pH foram descritos como estando na "gama segura", mas isto não é especificado o que esta gama foi considerada como sendo.
Tal como no caso dos Raios-X, a antiguidade do pessoal envolvido não parece ser um factor determinante da probabilidade de um Evento Nunca relacionado com o pH e uma observação sobre isto é questionar se todo o pessoal recebe formação baseada na competência ou se esta é por vezes considerada desnecessária para o pessoal sénior. Outro factor relacionado com a formação é que apenas um dos relatórios sobre incidentes relacionados com o pH como factor em Eventos Nunca declarou que o membro do pessoal envolvido tinha tido formação baseada na competência.
Da análise acima, é evidente que ainda há um longo caminho a percorrer para melhorar a segurança dos pacientes no que diz respeito à NGT relacionada com os Eventos Nunca e muitos dos factores envolvidos poderiam ser removidos ou significativamente reduzidos na frequência através da aplicação de novas opções como a NGPOD.
Notas
- 1 Conjunto de recursos NHSI Verificações iniciais de colocação de tubos nasogástricos e orogástricos Julho 2016
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20 de Abril, 2021
O NGPod® aparece no boletim informativo NNNG deste mês30 de Julho de 2020
Série de e-Learning de Nunca EventoO QUE É A NGPOD?
NGPod: Parar "Nunca Eventos", melhorar a recuperação dos pacientes e reduzir os custos
Os dispositivos portáteis NGPod ultrapassam muitos dos riscos associados aos métodos existentes de confirmação da colocação Nasogástrica.
- Não é necessária aspiração
- Não é necessária qualquer interpretação. Obter uma resposta clara de "Sim/Não
- Resultado rápido [c.15 segundos]
- Reduzir os atrasos no tratamento, hidratação e nutrição dos pacientes
- Mais rentável do que os testes com tiras de pH