Primeira Linha Tubo Nasogástrico (NGT) Teste de Posição Ainda Tem Problemas de Segurança

Testes de pH e Nunca Eventos

Num relatório, no ano passado (1), dos 95 NGT Nunca Eventos reportados através da base de dados do Sistema de Informação Executiva Estratégica do Reino Unido (StEIS) e do Sistema Nacional de Relatórios e Aprendizagem (NRLS) 23 Incidentes (24%) foram categorizados como relacionados com testes de pH utilizando a tecnologia e metodologia actualmente disponíveis.

Ao contrário da análise dos incidentes relacionados com os raios X, as causas subjacentes (Raiz) nem sempre foram claramente estabelecidas para os incidentes relacionados com o pH, o que talvez sugira que as complexidades na interacção entre o teste em si e os factores humanos relacionados são uma parte significativa das causas e estas são difíceis de determinar.

A tabela abaixo mostra uma interpretação das razões potenciais atribuídas, bem como dos autores do relatório, com base nos dados apresentados pelos investigadores dos incidentes. Deve notar-se que 10 incidentes não tiveram uma causa clara, mas para estes os autores do relatório observam que tal se deveu à inadequação da informação fornecida, por exemplo, se o papel de pH utilizado era apropriado para testar o aspirado gástrico ou se o pessoal tinha recebido formação baseada na competência. Em 2 dos incidentes em que não foi encontrada uma causa clara, os autores observam que pode ter havido introdução de fluido antes dos testes e em 3 outros descrevem uma lacuna entre os testes e o Tubo de GN utilizado. Nos outros 5 incidentes desta categoria, os resultados de pH foram descritos como estando na "gama segura", mas isto não é especificado o que esta gama foi considerada como sendo.

Tal como no caso dos Raios-X, a antiguidade do pessoal envolvido não parece ser um factor determinante da probabilidade de um Evento Nunca relacionado com o pH e uma observação sobre isto é questionar se todo o pessoal recebe formação baseada na competência ou se esta é por vezes considerada desnecessária para o pessoal sénior. Outro factor relacionado com a formação é que apenas um dos relatórios sobre incidentes relacionados com o pH como factor em Eventos Nunca declarou que o membro do pessoal envolvido tinha tido formação baseada na competência.

Da análise acima, é evidente que ainda há um longo caminho a percorrer para melhorar a segurança dos pacientes no que diz respeito à NGT relacionada com os Eventos Nunca e muitos dos factores envolvidos poderiam ser removidos ou significativamente reduzidos na frequência através da aplicação de novas opções como a NGPOD.

Notas

• 1 Conjunto de recursos NHSI Verificações iniciais de colocação de tubos nasogástricos e orogástricos Julho 2016