Tubos de GN mal colocados: Os Eventos "Nunca" que Continuam a Acontecer

Nunca Eventos & Alertas de Segurança

Uma vasta gama de incidentes está incluída na lista de Eventos Nunca e durante o período abrangido, houve um total de 442 Eventos Nunca confirmados, dos quais 40 (9,5%) foram devidos à colocação de tubos de GN ou OG nas vias respiratórias (1). Este número aumentou significativamente entre 2014-15, quando apenas 15 Eventos Nunca semelhantes foram notificados. No ano corrente até à data (1 de Abril de 2016 - 31 de Janeiro de 2017), foram notificados 23 possíveis NG/OG Nunca Events.

Uma vez que os erros de posicionamento do GN foram listados como Eventos Nunca durante vários anos, porque é que os números não foram reduzidos e porque é que estão mesmo a subir?

Talvez haja pistas no Alerta NHSI Nível 2 Julho 2016 (3) que foi emitido em resposta a incidentes continuados e identificou questões significativas com a má interpretação dos Raios-X e dificuldades na utilização dos métodos actuais de teste de pH como contribuindo para a continuação da ocorrência de incidentes. As verificações iniciais de colocação de tubos nasogástricos e orogástricos (4) emitidas em conjunto com o alerta deram uma falha nas razões para a ocorrência de NG Nunca Eventos de incidentes notificados à base de dados do Sistema de Informação Executiva Estratégica (StEIS) como Incidentes Graves ou ao Sistema Nacional de Comunicação e Aprendizagem (NRLS) ocorridos entre 12 de Setembro de 2011 e 11 de Março de 2016.

Dos 95 incidentes incluídos, a maioria (n=68, 72%) estava relacionada com a má interpretação dos Raios X (n=45,48%) e testes de pH (23, 24%).

Dado que existe uma gama de investigação que mostra que a falta de confiança nos actuais métodos de teste de pH aumenta o número de Raios-X, o método de verificação da posição do tubo NG que mais provavelmente contribui para a ocorrência de um Evento Nunca devido a uma má interpretação. Talvez não seja surpresa que tenha sido feito pouco impacto sobre os números de um Evento Nunca do Tubo NG.

Das informações disponíveis no Reino Unido, parece haver uma oportunidade para um novo método de ensaio como o NGPOD contribuir significativamente para a redução do risco no ensaio da posição do tubo de GN.

*Nunca Os eventos são incidentes graves, em grande parte evitáveis, que não deveriam ocorrer se as orientações ou recomendações de segurança nacionais existentes tivessem sido implementadas pelos prestadores de cuidados de saúde

Notas

1 NHSI Nunca Eventos reportados como ocorrendo entre 1 de Abril de 2015 e 31 de Março de 2016 - actualização final Publicada a 31 de Janeiro de 2017

2 NHSI Publicação provisória de Eventos Nunca reportados como ocorrendo entre 1 de Abril de 2016 e 31 de Janeiro de 2017 Publicada a 27 de Fevereiro de 2017

3 Alerta de Segurança do Paciente NHSI NHS/PSA/RE/2016/006

4 NHSI Resource set initial placement checks for nasogastric and orogastric tubes Julho 2016