Nunca Eventos e Raios-X

Interpretação errada dos raios X e mistura de raios

Destes incidentes, 40 estavam relacionados com a má interpretação da radiografia, os outros 5 estavam relacionados com a interpretação correcta de uma radiografia, mas a radiografia errada tinha sido revista. Uma descoberta interessante é que, embora nem todos os relatórios de incidentes declarassem especificamente que a pessoa que interpretou mal o raio-x não tinha recebido formação, nenhum dos relatórios parece ter envolvido pessoal que tinha empreendido um programa de aprendizagem baseado na competência. O relatório também concluiu que a antiguidade dos médicos envolvidos variava entre médicos em formação e consultores, sugerindo que quando os programas de formação são postos em prática, é importante que todos os graus do pessoal os empreenda e não apenas os que desempenham funções de formação em formação.

Se os raios X são a principal causa dos acontecimentos NG Nunca é possível reduzir a sua utilização em favor de métodos com menor risco de erro e, portanto, reduzir o risco global da utilização de um tubo NG mal colocado?

Um estudo que lança luz sobre o que pode ser alcançado a este respeito é Taylor et al. (2014)1 que analisou um método de apoio a mudanças no comportamento clínico e utilizou a diminuição do uso de raios X através do apoio ao pessoal para utilizar testes de pH na primeira linha para verificar a posição do tubo NG antes da alimentação e/ou administração de medicamentos, de acordo com as orientações locais e nacionais.

Os resultados foram dramáticos, aumentando a utilização de testes de pH de 14,1% antes da intervenção para 49,5% após a mesma, com redução dos raios X de 60,2% para 35,7%. Para além de reduzir o risco de os raios X serem mal interpretados, os custos dos testes também foram reduzidos, proporcionando poupanças substanciais.

Embora os resultados tenham sido impressionantes, é importante considerar que as intervenções utilizadas no estudo foram significativamente mais abrangentes e sustentadas do que a maioria dos hospitais usariam/poderiam usar para abordar a questão. É também interessante notar que os melhores resultados para qualquer dos hospitais incluídos para a utilização de testes de pH apenas alcançaram 72,7% após a intervenção, demonstrando que ainda havia uma lacuna substancial a ser colmatada.

Notas:

1 Conjunto de recursos NHSI Verificações iniciais de colocação de tubos nasogástricos e orogástricos Julho 2016

2Taylor et al. BMC Health Services Research (2014) 14:648 DOI 10.1186/s12913-014-0648-4